[붙임 1]

농촌체험휴양마을사업 보험가입 지원신청서(안전보험)

1. 마을 현황
(1) 신청마을 사업자명			(2) 지원 사업명	지원사업		지정년도
				농어촌체험․휴양마을지정
				녹색농촌체험마을조성
				농촌전통테마마을조성
				기타( )
(3) 마을사업 소재지					우편번호
(4) 마을사업자 대표	성 명	연 락 처
		유선전화
		핸드폰(필수)
		이메일(필수)
(5) 사무장/총무		유선전화
		핸드폰(필수)
		이메일(필수)

※이메일 및 핸드폰 번호로 각종 정보 및 선정결과를 알려드리므로 반드시 작성 바랍니다.

2. 마을사업에서 운영하는 체험프로그램 및 축제 현황
구분	운영 프로그램	축제명
봄
여름
가을
겨울
연중

※체험내용은 보험의 보상내용과 밀접한 관계가 있으니 자세히 작성하여 주시기 바랍니다.

3. 마을 외 장소에서 운영하는 체험프로그램 및 축제 참가 현황
체험프로그램 및 축제명	소재지(마을에서의 거리)	체험장소유주 또는 운영자

4. 마을에서 제공 ․판매하는 음식물 현황
구분	음식물명
제조 판매

※생산물배상 보상내용과 밀접한 관계가 있으니 자세히 작성

5. 가입조건
1. 시설소유(관리)자배상책임	가입유형	A군 ( ) B군 ( ) C군 ( )
	보상한도액	(1인당)	원	(1사고당/총한도)	원
2. 구내치료비담보	보상한도액	(1인당)	원	(1사고당/총한도)	원
3. 생산물(음식물) 배상책임	보상한도액	(1인당)	원	(1사고당/총한도)	원

※ 가입조건 부기시 안내문을 참고하시어 가입유형 A군, B군 C군중 해당란에 ○으로 표기

※ 가입조건 부기시 안내문을 참고하시어 가입유형 및 보상한도액을 정확히 작성하여 주시기 바랍니다.

구분	주요 프로그램내용	비고
A군	* 피보험자가 방문객에게 제공하는 체험프로그램에 레포츠 등 위험한 프로그램이 포함된 경우 - 체험레포츠 : 래프팅, 나룻배타기, 스노클링, 서바이벌게임, 눈썰매타기, 승마, 오리엔티어링, 스케이트타기, 얼음축구, 인공암벽타기, 물썰매타기, 활쏘기, 뗏목타기, 산악오토바이(4륜), 수영장, 체험다이빙, 스킨스쿠버, 고정시설 내에서의 낚시(갯바위낚시, 테트라포드낚시(삼발이 낚시), 바지선낚시 등) 등
B군	* 피보험자가 방문객에게 제공하는 체험프로그램에 레포츠 등 위험한 프로그램이 포함되지 않은 경우 - 갯벌 체험 : 갯벌산책, 갯벌조개잡이체험, 쏙잡이, 갯벌탐사 등 - 바닷가 체험 : 바닷가에서 어패류잡기 및 해산물채취 등의 어장체험/생태체험교육 예) 맨손고기잡기, 고기잡이(통발/족대/고망낚시 등), 고막잡기, 석화캐기, 골뱅이잡기, 소라잡기, 바지락잡기체험, 돌게잡기체험 등 - 기타 체험 : 추수체험, 야생화트레킹, 지신밟기, 빙어낚시, 경운기타기 등
C군	* 피보험자가 방문객에게 제공하는 체험프로그램에 레포츠 등 위험한 프로그램 및 어업체험이 포함된 경우 - 정치망 체험, 후릿그물 체험, 독살 체험, 건강망 체험, 지인망(갓후리)체험, 선상이동 및 선상활동이 포함된 경우

6. 농촌체험휴양마을사업 방문객수(최근 3개년)
년도 구분	2016년	2017년	2018년
방문객수(명)

※ 방문객 수는 해당 시․군에서 확정(확인)된 체험객 수를 작성하여 주시기 바랍니다.

7. 보험 사고 이력
안전보험

8. 농촌 체험·휴양마을사업자 현황
사업자명		지정번호		지정년월일

※ 농촌 체험․휴양마을 사업자 지정증서 사본을 첨부(필수)

우리 마을은 주민들의 의견을 수렴하여 이상과 같이 2019년도 농촌체험·휴양마을 보험가입 지원 사업 신청서를 사실과 다름없이 작성되었음을 확인하고, 보험가입 안내서(보험 약관의 명시설명 및 고지의무, 통지의무)를 충분히 숙지하고 신청서를 제출합니다.

※ 마을대표의 서명 또는 직인을 날인하여 주시기 바랍니다.

		2019년	월	일
	마을사업자 대표		(인/서명)

귀중