농어촌민박 서비스·안전 컨설팅 신청서 (아래 사항을 빠짐없이 기재하여주시기 바랍니다.)
신청인	상 호 명	※ 신고확인증에 있는 상호명을 정확하게 작성(필수)
	신고번호 (신고확인증 좌측 상단)	※ 신고확인증 좌측 상단에 있는 신고번호를 작성 (필수)
	사업장 주소	※ 농어촌민박 사업장이 있는 주소를 정확하게 작성(필수)
	대표자명(생년월일)	성 명: ( 년 월 일) ※ 반드시 신고확인증에 있는 대표자 성명 및 생년월일 작성(필수)
	연락처(핸드폰/사업장)	010- ※ 핸드폰 번호는 (필수)로 작성
기타 사항 (과거 사고 이력, 집중 점검 요청 분야 등)
[개인정보 수집·이용 동의(필수)] 개인정보 수집·이용 목적은 농어촌민박 서비스·안전 컨설팅 점검 및 컨설팅에 제공하기 위함으로 보유·이용 기간은 동의한 일로부터 컨설팅 완료 이후 6개월까지 이며, 이후「개인 정보보호법」에 따라 파기 됩니다. 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 관한 사항에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용 거부 시에는 귀하에게“서비스·안전 점검 및 컨설팅”제공이 불가합니다. 개인정보 수집·이용 □ 동의 □ 동의하지 않음
※ 신청서는 우편 이나 FAX(031-476-7913)로 보내주시거나 스켄후 메일(chik2000@ekr.or.kr) 보내주시면 됩니다. (우편 보내실곳 : 경기도 안양시 동안구 부림로 169번길 22, 농어촌자원개발원 농어촌민박 담당자) ※ 컨설팅 자부담(60,000원)은 신청서 접수 확인한(☎031-8084-9542) 이후 입금하시면 됩니다. ☞ 자부담 입금은 반드시 신청인(대표자) 명의로 해주시고, 입금자와 신청인이 다를 경우 신청이 취소될 수도 있습니다. (입금계좌 : 농협은행 317-0008-1610-91 농어촌자원개발원)
2023년 월 일 신청인(대표자) : (서명) 한국농어촌공사 농어촌자원개발원장 귀하